Срыгивания у младенцев: норма или нет

Если ваш малыш срыгивает, это вас беспокоит – независимо от того, насколько срыгивание обильное. Это явление врачи называют рефлюкс. Что такое рефлюкс, почему он возникает, вреден ли он, когда пройдет, а когда нужно лечить? Давайте разбираться!

Срыгивание, или рефлюкс – это не рвота. Мышцы брюшного пресса не участвуют в этом процессе, съеденное выделяется без усилий. Ребенок как будто «сливает» лишнее молоко сразу или спустя некоторое время после кормления.

Срыгивание у младенцев связано с возрастными физиологическими особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта:

• слабость нижнего пищеводного сфинктера (мышечного кольца между пищеводом и желудком);
• горизонтальное положение желудка и его форма в виде «мешка»;
• высокое давление в брюшной полости;
• преимущественно горизонтальное положение самого ребенка и большой объем молока, который он получает уже на 2 неделе жизни – примерно 1/5 массы тела в сутки (представьте, что вам нужно за сутки выпить 12 литров жидкости).

Эти факторы приводят к более частым рефлюксам у недоношенных детей. Кроме того, влияет незрелость нервных ганглиев, расположенных в стенке пищевода и координирующих его моторику, замедленную эвакуацию пищи из желудка и нарушения иннервации в результате сопутствующей гипоксии головного и спинного мозга. [1]

Обильное срыгивание или гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) первые 3–4 месяца жизни у 65–70% детей наблюдается как минимум 1 раз за сутки после кормления. [2]

Это физиологический заброс, он возникает из-за спонтанных расслаблений пищеводного сфинктера и повышения давления в желудке после еды. Таких эпизодов расслабления может быть 5–6 в час. Длятся они всего 5–30 секунд, поэтому слизистая пищевода не повреждается.

Американская академия педиатрии (ААП) в 2018 году выпустила клинический отчет по диагностике и лечению гастроэзофагеального рефлюкса у недоношенных детей. Авторы приходят к выводу, что ГЭР является нормальным состоянием развития, обычно протекает бессимптомно и, как правило, проходит сам по себе, когда ребенок созревает.

«Лучшее сообщение для всех врачей, которые ухаживают за недоношенными детьми, – то, что ГЭР это нормальное явление развития у младенцев, которое обычно проходит самостоятельно по мере взросления. Диагностика и лечение почти всегда не нужны», – д.м.н, профессор педиатрии Эрик Эйхенвальд. [4]

Частота рефлюкса с возрастом уменьшается. Нижний пищеводный сфинктер у доношенных малышей созревает к возрасту 2–4 месяца. У большинства детей к году, после перехода к твердой пище и устойчивому вертикальному положению, эпизоды срыгивания благополучно завершаются.

Наличие стойких срыгиваний у ребенка в возрасте старше года говорит о патологическом ГЭР. [2] ГЭР становится ГЭРБ (гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь) только тогда, когда вызывает неприятные ощущения или осложнения.

• Частые и обильные (более двух столовых ложек) срыгивания, которые начались после второй недели жизни;
• Примеси крови или желчи в срыгиваемом молоке;
• Сильное беспокойство и плач в начале кормления, ведущее к снижению аппетита и отказу от груди или бутылочки;
• Беспокойство при срыгивании между кормлениями, сразу или через 10–20 минут после кормления грудью или смесью;
• Срыгивание во сне вызывает боль, и малыш просыпается – важно, именно в горизонтальном положении: в коляске, в кроватке, лежа на руках или рядом с мамой; при этом срыгивание во сне вертикально на руках не вызывает дискомфорта и пробуждений;
• Наличие осложнений рефлюкса (потеря веса или отсутствие прибавки веса за месяц, малое количество мочи, анемия, бледность, боль при глотании, респираторные расстройства в виде повторяющихся отитов, ларингитов, пневмоний, эпизоды остановки дыхания во сне).

Присутствие всех или нескольких этих признаков у ребенка – основание для инструментального исследования и возможной постановки диагноза. Методов исследования много. Самые достоверные – это суточная пищеводная рН-метрия и эзофагофиброгастроскопия (ЭФГС). Эти процедуры инвазивные, они не проводятся всем срыгивающим деткам – только при серьезных основаниях подозревать ГЭРБ. Ультразвуковое исследование, к сожалению, не может использоваться для диагностики как единственный метод, это скорее скрининг. Пробное лечение для диагностики малышам тоже не рекомендуется в связи с серьезными рисками побочных эффектов.

Физиологический рефлюкс (срыгивание) безболезненный. Он может влиять на сон, если малыш просыпается от дискомфорта, связанного с мокрой одеждой, или ему неприятно расширение пищевода от «заброса» молока.

Как уменьшить влияние физиологического рефлюкса на сон:

• Кормить грудью или из бутылочки не лежа, а на руках, приподнимая головку;
• При кормлении грудью не давать малышу вторую грудь слишком быстро. Чем дольше он сосет одну грудь, тем более густое, жирное «заднее» молоко он получит. После того как глотки становятся реже, можно применить технику сжатия груди;
• Разнести по времени полноценное длительное кормление и кормление грудью перед сном. Первое делать после пробуждения или в середине бодрствования, чтобы была возможность подержать малыша вертикально подольше. Кормление перед сном в таком случае будет не таким большим по объему, риск срыгивания меньше;
• При искусственном вскармливании стоит посоветоваться с педиатром об использовании антирефлюксной смеси (формулы с приставкой АR). Такая смесь содержит загустители (камедь рожкового дерева или рисовый крахмал). Можно пересмотреть режим кормлений и организовать кормления после пробуждения, а не перед сном.

Не нужно укладывать малыша на левый бок, поднимать матрас, укладывать малыша спать в шезлонге, качелях или автокресле. Исследование 2014 года показало, что сон на левом боку не уменьшает симптомы ГЭР. [5] Поднимать матрас небезопасно, так как малыш может скатиться. Переворачиваться сам он пока не может, а значит, не сможет и принять положение тела, позволяющее освободить дыхательные пути.

Самая безопасная поза для сна маленького ребенка – только на спине. Даже при срыгивании в таком положении малыш не захлебнется. Это обусловлено анатомическим строением – дыхательные пути находятся сверху над пищеводом.

Североамериканское и Европейское общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания провели обширный обзор литературы, данных исследований и баз данных с 2015 по 2019 годы, посвященных диагностике и лечению ГЭРБ у детей. Позиционное лечение они не рекомендуют, потому что позиции, которые уменьшают ГЭР, повышают риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС). [6] Если патологический ГЭР подтвержден инструментально, в первую очередь необходима лекарственная терапия, а при наличии осложнений и хирургическая помощь.

Младенцы с ГЭРБ часто срыгивают и испытывают боль, безутешно плача. Тем не менее, плач может быть вызван множеством других причин, не связанных с рефлюксом, и не всегда плач является основным симптомом у детей с ГЭРБ.

Если ваш ребенок часто и долго плачет перед сном, и вы не можете понять, почему это происходит, приходите к консультанту по детскому сну BabySleep на короткую экспресс-консультацию.

Источники:

[1] Шабалов Н.П. Неонатология. – Т.II. –М.: МЕДпресс-информ, 2006. – стр. 307 – 309.
[2]https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Gastroezofagealynaya_reflyuksnaya_bolezny_u_detey_1/#ixzz6LSM.....
[3] Джек Ньюман, Тереза Питман. Грудное вскармливание. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018. – стр 382 – 383
[4] https://www.medscape.com/viewarticle/898184
[5] https://www.nature.com/articles/nrgastro.2014.92
[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6416385/