Как отучить ребенка от подгузника и научить вставать ночью на горшок

Вопрос ухода от подгузника и приучения ребенка к горшку рано или поздно встает перед родителями. Чаще всего мам и пап интересует, с какого возраста можно приучать к горшку, до какого возраста считается нормой ходить малышу в подгузниках, как понять, что ребенок готов к отказу от памперсов и, конечно, как именно научить кроху ходить на горшок. Ответы на эти и другие вопросы вы найдете в этой статье.

Принимая решение отучать малыша от подгузника, важно ориентироваться не на истории других семей, а на психофизическую готовность именно вашего ребенка.

В возрасте до года мочеиспускание и дефекация протекают без участия коры головного мозга, поэтому раннее приучение малыша к горшку неэффективно. Педиатры считают, что приучать к горшку ранее 18 месяцев не стоит, хотя знакомство с горшком можно начинать в возрасте 8–10 месяцев, когда малыш уже может уверенно сидеть.

Таким образом, раннее приучение к горшку (высаживание) имеет рефлекторный, а не сознательный характер со стороны ребенка, приводит исключительно к выработке условного рефлекса и не может обучить ребенка контролировать выделительную систему.

Американская академия педиатрии выступает за то, что «адекватным возрастным ориентиром для полноценного обучения санитарно-гигиеническим навыкам должно служить второе полугодие 2-го года жизни (от 18 до 24 месяцев)».

Пора ли отучать вашего малыша от памперса? Чек-лист.

Сверьтесь с критериями готовности ребенка к отучению от памперса и приучению к горшку:

• Возраст ребенка 1,5–3 года
• Памперс в течение нескольких часов остается сухим
• Ребенок имеет достаточно предсказуемый режим дефекации и мочеиспускания (например, после сна)
• Понимает слова «пописать», «покакать», «горшок»
• Может самостоятельно снять штанишки
• Испытывает дискомфорт в мокром белье и показывает свое недовольство
• Протестует против надевания памперса или снимает его
• Просыпается с сухим или слегка влажным подгузником
• Может ходить и самостоятельно садиться на горшок
• Демонстрирует интерес к подражанию действиям взрослых

Если положительных ответов 6 и более, это свидетельствует о готовности малыша и возможности для родителей начинать отучение от подгузника.

Вы пытались высаживать малыша с первых месяцев жизни, но это не принесло желаемых результатов, ребенок продолжает писаться по ночам? Почему же? Чтобы ответить на этот вопрос, важно понимать работу мочевого пузыря и ее связь с созреванием головного мозга.

Мочеиспускание может осуществляться двумя способами: произвольным, т.е. по нашей воле, и непроизвольным, т.е. рефлекторно. У детей этот процесс идет рефлекторно. Произвольное мочеиспускание обеспечивает сложная регуляторная система, в которой задействованы половые гормоны, спинной мозг, субкортикальные и корковые центры, а также система биологически активных веществ. Также задействована сложная система мышц брюшного пресса и промежности.

Когда мочевой пузырь наполняется, в головной мозг поступает сигнал. Он передается в спинальный центр регуляции мочеиспускания, который располагается на уровне пояснично-крестцовых отделов спинного мозга и приводит к сокращению детрузора (мышечной оболочки, сокращение которой отвечает за изгнание мочи из мочевого пузыря) и сокращению сфинктера.

Можно выделить три уровня регуляции мочеиспускания:

• Нижний уровень — синхронизация расслабления сфинктеров и сокращения детрузора.
• Средний — регуляция спинального центра, которая направлена на удержание и изгнание мочи.
• Самый высокий уровень — регуляция, которая обеспечивается корковыми и подкорковыми структурами (центры, расположенные в продолговатом мозгу, гипоталамусе, лобной и теменных долях) головного мозга.

Мочеиспускание новорожденного происходит за счет возникающего рефлекса, который замыкается на уровне спинного мозга. Иными словами, контроль над высшими центрами в раннем возрасте отсутствует, а значит малыш не может контролировать процесс мочеиспускание раньше, чем сформируется контроль над высшими центрами нервной системы.

Ребенок по мере взросления переживает 4 стадии формирования функции контроля мочевого пузыря:

Полный контроль над выделительной системой к 4–5 годам формируется у большинства детей. Возрастные границы контроля над выделительной системой в ночное время более широкие — 3–7 лет [2].

Отучить малыша от подгузников легче, если есть четкий режим сна и питания, т.к. поход в туалет обычно привязан к этим событиям: важно высаживать малыша сразу после сна, еды или прогулки. С детьми постарше можно поговорить о том, что он уже вырос и пора ходить на горшок.

Методы отказа от памперсов:

• Запаситесь сухими колготками, трусиками, пижамами, пеленками, потому что этот метод — «мокрые штанишки». Регулярно предлагайте малышу сесть на горшок. Если произошла осечка, не снимайте мокрое белье сразу же, сделайте небольшую паузу, чтобы малыш почувствовал дискомфорт. Обязательно наличие одежды, с бегающим голышом ребенком этот метод вряд ли сработает.
• Все растут, и я тоже! Метод требует подготовки: за несколько месяцев до начала отучения возьмите любимую игрушку ребенка и наденьте на нее подгузник. Малыш будет видеть, что его любимец тоже носит памперс. Когда малыш будет готов, объясните, что игрушка и он сам стали взрослыми, и теперь им подгузник не нужен. Можно использовать еще один горшок, чтобы посадить на него любимую игрушку — теперь они вместе, как взрослые, ходят в туалет!

В деле отучения малыша от памперса у современных родителей есть помощники: наматрасники, многоразовые впитывающие пеленки и непромокаемые трусики.

Непромокаемые наматрасники

Они бывают разных размеров и форм, даже на круглые и овальные матрасы. Шьют их обычно из хлопка или микрофибры с мембраной, которая делает наматрасник водонепроницаемым. Они крепятся с помощью четырех резинок по углам или цельной резинки, вшитой по сторонам наматрасника. Лучше всего держится наматрасник с цельной резинкой, который закрывает всю поверхность матраса кровати и бортики.

На что обратить внимание при выборе наматрасника:

• Он должен подходить по размеру к матрасу кровати.
• Ткань наматрасника не должна шуршать или быть скользкой. Шуршание может мешать малышу спать. А простыня, если она не на резинке, будет ездить по скользкой ткани наматрасника и комкаться.
• Ткань должна быть «дышащей».

Многоразовые впитывающие пеленки

Еще один помощник для сна без подгузников. Их не нужно застилать сверху дополнительной простыней. Пеленка впитывает влагу, а сама остается сухой. После намокания ее достаточно постирать — и можно использовать снова.

Такая пеленка состоит из впитывающих слоев. Есть двусторонние непромокаемые пеленки — если она немного промокла, можно ее перевернуть и использовать снова.

Непромокаемые трусики

Удобным помощником в деле отучения от памперсов могут быть непромокаемые трусики. Они предназначены для детей от 1 до 3–4 лет, которые учатся ходить на горшок или уже научились, но иногда бывают «осечки». Размер может регулироваться по ширине и высоте. Трусики многоразовые — их можно стирать.

Внешний слой выполнен из водонепроницаемой дышащей ткани. Есть модели со сменным вкладышем для быстрого высыхания. Можно стирать его и регулировать его размер с помощью специальных отворотов.

ICCS критерии

Современные, практичные рекомендации [3] предлагает Международное общество по проблемам недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society, ICCS). Они пересмотрены и дополнены в 2012 г.

Энурез — периодическое не постоянное недержание мочи во время сна у детей старше 5 лет.
Первичный — сухого периода не было с рождения или он длился меньше 6 месяцев. Вторичный — был сухой период по меньшей мере 6 месяцев. Моносимптомный и немоносимптомный. Наличие симптомов со стороны нижних отделов мочевых путей влияет на выбор лечения.

У детей, которые мочатся в постель во время сна и не имеют дневных симптомов, свидетельствующих о нарушении функций мочевого пузыря, определяют моносимптомный энурез. Они писаются ночью, но функции мочевого пузыря абсолютно нормальны (т.е. ребенок ходит в туалет 5–7 раз в день, не отсрочивает момент мочеиспускания, прибегая к маневрам удержания мочи, нет симптомов императивного мочеиспускания, может без проблем опорожнить мочевой пузырь). В таких случаях лечение может быть сфокусировано на эпизодах недержания мочи во время сна без каких-либо предварительных процедур.

Дети, у которых есть симптомы со стороны нижних отделов мочевых путей, а также могут быть симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как запор или недержание кала, страдают немоносимптомным энурезом. В этом случае перед лечением ночного недержания мочи необходимо справиться с дневными симптомами. Энурез уже не только функциональное нарушение, нужно более тщательное обследование и выявление возможных причин (гидронефроз, мегауретер и другие пороки мочевыделительной системы, диабет, гиперреактивный мочевой пузырь).

Главные механизмы, ответственные за возникновение энуреза:

• полиурия (повышенное количество мочи), связанная с циркадианными колебаниями (а не с недостатком) антидиуретического гормона;
• проблемы с пробуждением: только 9% детей с энурезом просыпались от звука громкостью более 120 дБ, это значительно меньше, чем в контрольной группе;
• недостаточное подавление центра мочеиспускания в стволе головного мозга, когда во сне центр не способен эффективно подавить опорожнение мочевого пузыря.

Примерно в 70% случаях моносимптомного первичного энуреза есть генетическая предрасположенность, то есть этим недугом страдал один из родителей ребенка или оба. Это в основном функциональное нарушение, особенность созревания нервной системы и механизмов регуляции мочеиспускания. Как правило, к 15 годам оно проходит без лечения. Очень малый процент детских энурезов переходит во взрослое состояние, и они скорее недообследованные вторичные.

Методы лечения помимо ограничения жидкости на ночь:

• Когнитивно-поведенческая терапия: чаще применяется при дневном недержании, но элементы мотивационных техник применимы и к энурезу.
• Специальные устройства — мочевые будильники. Они тренируют рефлекторное пробуждение при наполнении мочевого пузыря. Лечение проводится минимум 16 недель.
• Препараты антидиуретического гормона (таблетки, спрей в нос): они применяются перед сном, очень эффективны, но при отмене наблюдается рецидив. Для сохранения эффекта их используют в комплексе с другими. Эти препараты помогают социализироваться детям и подросткам, избежать комплекса неполноценности в случае коллективных поездок, ночевок у друзей, в детских лагерях.

Ориентированный на ребенка подход, или по-другому физиологический метод, основывается на готовности ребенка к освоению горшка:

1. Физиологическая зрелость — укрепление мышц сфинктеров мочевого пузыря и кишечника, необходимое развитие нервной системы.
2. Психологическая готовность.
3. Эмоциональная готовность (понимание и желание следовать инструкциям).

Преимущества метода:

• учитывает зрелость нервной системы, это снижает напряжение вокруг освоения туалета;
• основывается на уровне развития малыша, позволяет мамам и папам лучше понимать своего ребенка;
• помогает ребенку усвоить сознательное применение горшка, а не просто выработать условный рефлекс.

Метод основан на поэтапном формировании навыков пользования горшком и состоит из 5 шагов:

Шаг 1. Реалистичные ожидания и подготовка родителей

Обучение ребенка начинается с подготовки родителей к процессу обучения: важно иметь реалистичные ожидания о готовности ребенка, возрастном диапазоне освоения горшка; о том, что является нормой, а когда стоит бить тревогу.

Шаг 2. Признаки готовности ребенка к обучению

Когда малыш демонстрирует не менее 6 признаков готовности в возрасте около 18 месяцев (см. чек-лист), маме и папе можно приступать к обучению ребенка туалетным навыкам.

Шаг 3. «Здравствуй, горшок! Это я!»

Познакомьте ребенка с горшком: расскажите о предназначении горшка, что с ним нужно делать. Важно, чтобы знакомство проходило в позитивной обстановке, можно использовать игрушки и книжки.

Шаг 4. Формирование ассоциаций

Ежедневно высаживайте ребенка на горшок на короткое время. Сначала это можно делать в одежде/подгузнике, затем дать посидеть малышу после снятия грязного подгузника или поместить использованный памперс в горшок.

Шаг 5. Закрепление знаний

Когда вы увидите, что ребенку комфортно сидеть на горшке, предлагайте ему горшок, как только малыш покажет признаки потребности писать или какать. Первое время его необходимо сопровождать, но по мере взросления он начнет проситься на горшок самостоятельно.

Один из самых частых вопросов у родителей: будить ли ребенка, чтобы посадить его на горшок?

Принимая решение, помните о важных моментах:

1. Малыш обучается контролировать мочеиспускание, только находясь в осознанном состоянии. При пробуждении ночью он часто находится в полудреме, а значит, формируется только рефлекс, но не осознанное овладение горшком.
2. Принудительный подъем ночью может привести к нарушению циркадианных ритмов и ухудшению сна.

Если ваш ребенок все еще много писает ночью, он может быть просто пока не готов к отказу от подгузников. Дайте ему время!
Источники:

1. Шарков С.М. Рекомендации по приучению к горшку: данные Американской академии педиатрии // Педиатрическая фармакология. – 2010.
2. Hellström AL, Hanson E, Hansson S, Hjälmås K, Jodal U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr. 1990 Mar;149(6):434-7. doi: 10.1007/BF02009667. PMID: 2332015.
3. Nevéus, T., von Gontard, A., Hoebeke, P., Hjälmås, K., Bauer, S., Bower, W., Jørgensen, T. M., Rittig, S., Walle, J. V., Yeung, C. K., & Djurhuus, J. C. (2006). The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. The Journal of urology, 176(1), 314–324. https://www.auajournals.org/doi/10.1016/S0022-5347%2806%2900305-3