Нарушение сна у детей с РАС

Многолетний практический опыт BabySleep показывает, что поведенческая коррекция нарушений сна актуальна не только для клинически здоровых детей, но и при наличии неврологических заболеваний и нарушений развития (например, аутизм). На эту тему мало данных и практических наработок, так как она лежит вне границ компетенции консультантов по детскому сну. Детей с РАС наблюдают психиатры и неврологи. Но часто РАС сопровождается нарушениями сна, и в этом детям с РАС и их родителям очень нужна помощь. «Я с содроганием думаю о приближении ночи», — сказала однажды мама ребенка с РАС на консультации.

Расстройства аутистического спектра (РАС) — группа расстройств психического развития, имеющая широкий диапазон проявлений. В основном это сложности в социально-коммуникативной сфере — ребенку с РАС трудно выстраивать отношения с родителями, сверстниками и другими людьми, развивать навыки, включая речь, быть гибким и переключаться с одной задачи на другую.

Семья, столкнувшаяся с диагнозом РАС, очень уязвима в момент постановки диагноза. Родители чувствуют себя растерянно, хотят помочь своему ребенку, но не знают правильного эффективного маршрута. Много сил, времени, ресурсов уходит на посещение медицинских учреждений для организации социальной и медицинской помощи. Очень важно в такой момент попасть к хорошему психиатру, чтобы получить план действий, рекомендации по организации среды, в которой растет ребенок, подобрать обучающую программу, схему лечения сопутствующих расстройств.

По данным DSM 5 (диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5 пересмотра), основными характерными чертами ребенка с РАС являются:

• Трудности в социальном взаимодействии и коммуникации. Ребенку трудно начать и поддерживать общение, он испытывает проблемы с невербальным общением, с пониманием эмоций окружающих, даже самых близких людей, социальных ситуаций и социальных отношений.
• Ограниченность, повторяемость в поведении, интересах или деятельности, самостимуляции («стимы»), вокализации, необычная игровая деятельность, следование ритуалам в разных сферах жизни, чрезмерная увлеченность объектами или интересами, нетипичная чувствительность ребенка к окружающим стимулам, необычная избирательность в пищевом поведении.

РАС может быть выявлено в любом возрасте, но симптомы должны проявляться в первые годы жизни. Симптомы РАС возникают в раннем детстве, влияют на его развитие и сопутствуют человеку всю его жизнь — дезадаптируют ребенка и вызывают сложности в важных областях жизни.

Среди сопутствующих проблем при РАС (врачи называют это коморбидность) отмечают нарушения сна. У детей с РАС, так же, как и у нейротипичных детей, выделяют первичные (поведенческие) нарушения сна и вторичные нарушения сна, то есть вызванные какими-либо сопутствующими заболеваниями.

По данным Американской Академии Неврологии от 44% до 83% детей и подростков с РАС имеют нарушения сна. У врачей пока нет точного ответа, почему дети с симптомами РАС, имеют особенно высокий риск возникновения проблем со сном. Это связывают с биологическими отличиями мозга, также предполагается, что большое значение имеют нарушения коммуникации между ребенком и заботящимся о нем взрослым и особенности сенсорного восприятия ребенка.

Практический опыт показывает, что дети и подростки с РАС страдают и от специфических для РАС симптомов, и от повышенной тревожности, проблем со стороны желудочно-кишечного тракта, которые тоже могут сказываться на засыпании и качестве сна.

Трудности со сном у детей с РАС похожи на те, что испытывают типично развивающиеся дети:

• Нарушение циркадианного ритма сна и бодрствования («перепутал день и ночь»);
• Трудное длительное засыпание;
• Протесты и истерики перед сном;
• Частые ночные пробуждения;
• Ночные гуляния более часа;
• Ранние утренние пробуждения (раньше 6 утра).

Если у ребенка с РАС накапливается недосып, у него усугубляются проблемы с поведением, появляется неуемная активность, агрессия, увеличивается количество стереотипий (бессмысленные движения, звуки, слова или даже ритуалы, которые ребенок навязчиво повторяет). Эти проблемы имеют стойкое и продолжительное течение.

Решение проблем с засыпанием у пациентов с РАС должно быть комплексным. В первую очередь важно проконсультироваться с врачом и оценить, есть ли у ребенка сопутствующие заболевания и лекарственные назначения, которые могут быть причиной нарушений сна.

Современные международные рекомендации при нарушениях сна у детей и подростков с РАС предусматривают медикаментозные и немедикаментозные методы. На первом месте немедикаментозные методы, то есть поведенческая коррекция нарушений сна. Именно поведенческие методы показали наибольшую эффективность и безопасность в детском возрасте.

За помощью в решении проблем со сном имеет смысл обратиться к консультанту по сну, чтобы получить системную информационную и психологическую поддержку.

Не удивляйтесь, если перед началом работы консультант попросит вас прислать видео, где ребенок играет, ест, взаимодействует с членами семьи, плачет, радуется чему-то, как выглядят ваши попытки его успокоить. Обычные бытовые моменты жизни ребенка с аутизмом будут очень полезны и дадут много информации для будущей работы над сном.

Консультант по сну проанализирует условия для сна в спальне, поможет подобрать подходящий ребенку режим, качественную подготовку ко сну и метод укладывания.

Самая частая проблема со сном у детей с аутизмом — ребенок «путает день и ночь». Сбивается циркадианный ритм сна и бодрствования: ребенок спит днем очень долго, а ночью уснуть не может. Выяснить, какой режим дня лучше всего подходит ребенку, поможет дневник сна, в который родители записывают, когда ребенок ложится, встает, что делает в течение дня, как проходит вечер перед укладыванием. Проанализировав данные, важно подобрать подходящие по возрасту время утреннего подъема и вечернего укладывания, комфортного времени бодрствования (то есть сколько времени ребенок может бодрствовать в хорошем настроении, без капризов, от пробуждения до засыпания на следующий сон). В этой статье вы найдете таблицу с примерными ориентирами по времени бодрствования в зависимости от возраста ребенка.

Индивидуальные показатели времени бодрствования необходимо знать, чтобы мама или папа могли укладывать ребенка в правильное время, попадать в «окно в сон» (интервал времени, когда организм готов ко сну и ребенок может быстро уснуть). Чтобы попадать в «окно в сон», нужно научиться определять момент появления признаков усталости у ребенка и отличать их от признаков переутомления и скуки. Каждый ребенок может по-разному показывать, что он уже хочет спать. Но чаще всего признаки усталости выглядят так: ребенок трет глаза, зевает, теряет интерес к игрушкам, становится менее активным, выглядит сонным. Если эти признаки пропустить, ребенок легко может «пойти на второй круг»: вновь стать активным, даже чересчур, будут усиливаться стимы. И тогда уже перевозбужденному ребенку уснуть будет сложнее.

Качественная подготовка ко сну (ритуал) заключается в том, чтобы подобрать приятные ребенку, замедляющие его действия перед сном. Замедление успокаивает ребенка и создает благоприятные условия для проявления признаков усталости, а ритуал перед сном показывает ребенку, что пришло время ложиться спать, и расслабляет.

• Перебирать в руках складки ткани;
• Смотреть рисунки и фотографии любимых животных (персонажей);
• Складывать что-то в коробку;
• Собирать матрешку;
• Завязывать и развязывать веревочки (для этого есть игрушки с молниями, пуговицами, липучками, отстегивающимися деталями, тактильные панели, бизиборды);
• Гладить кусочки ткани, разные по фактуре;
• Катать в руках шарик с мягкими шипами.

Нередко детям с РАС приходится дополнительно объяснять некоторые бытовые и социальные моменты, которые очевидны для ребенка без нарушения развития. В этом случае надо подобрать правильный способ, чтобы максимально понятно донести до ребенка, что от него ожидают. Дети с аутизмом гораздо лучше воспринимают визуальную информацию, поэтому хорошо использовать картинки, написанные слова, объекты. Например, последовательность действий при подготовке ко сну можно наглядно показать с помощью игры перед сном от BabySleep и Kidiki.Club.

Для детей старшего возраста эффективны методы видеомоделирования и социальные истории.

Пока нет научных данных, подтверждающих эффективность утяжеленных одеял для улучшения сна детей с РАС, но они могут использоваться при соблюдении техники безопасности, и в некоторых случаях могут быть полезными, например, если ребенок хочет закрыться от окружающего мира, почувствовать себя в безопасности. В практике консультантов по сну BabySleep было несколько случаев, когда утяжеленное одеяло помогало уложить ребенка спать.

Существуют не только утяжеленные одеяла, но и утяжеленные игрушки, шарфы, жилеты, наплечники, которые можно использовать для замедления ребенка перед сном, зафиксировать руку, ногу или другую часть тела ребенка, если ему это приятно. Мягкое давление утяжеленных вещей помогает стабилизировать эмоциональное состояние ребенка.

Для детей старше 3 лет в качестве альтернативы можно попробовать простыню на резинке из хорошо тянущейся трикотажной ткани (сенсорная простыня). Она натягивается как обычная простыня на резинке на кровать, но только с 3 сторон. Ребенок забирается и спит в ней как в спальном мешке. Да и настоящий спальный мешок по сути напоминает яйцо Кислинг. В нем можно не только проводить подготовку ко сну, но и спать всю ночь.

Перед применением любых помощников для успокоения проконсультируйтесь с ведущим ребенка специалистом.

В случае если поведенческий подход не дает результатов, врач может назначить медикаментозную терапию для решения проблем со сном. Согласно рекомендациям Американской академии неврологии по лечению нарушений сна у детей и подростков с РАС, при неэффективности поведенческих методов рекомендуется применение препарата мелатонина. Назначение этого лекарственного препарата возможно только после очной консультации с врачом. Кроме этого важно понимать, что препарат имеет побочные эффекты, а долгосрочные данные о безопасности его применения у детей пока отсутствуют.

• Центр «Особая глубина» (Санкт–Петербург)
• Центр инклюзии (Санкт–Петербург)
• Программа помощи родителям «Ранняя пташка» фонда «Обнаженные сердца»
• Фонд «Выход»
• Фонд «Антон тут рядом»
• Инклюзивный центр «Моя планета» (Москва)
• Planik.org (карточки PECS)
• Спортивный центр для особых детей «ПРОСТОР» (Санкт–Петербург)

Эту статью мы подготовили специально для Центра развития и запуска речи «Диалектика» в Пскове. Миссия Центра — своевременное выявление, коррекция и профилактика речевых и психических нарушений у детей и взрослых, что помогает открыть перед ними все радости жизни: общения и дружбы, возможности выбора учебного заведения и профессиональной деятельности, придать больше уверенности в себе.